黨的十九大報(bào)告提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在深化醫(yī)改的道路上，我省通過(guò)藥品零差率、藥品采購(gòu)方式改革、醫(yī)保支付制度改革等方式不斷“騰籠換鳥(niǎo)”，遏制過(guò)度醫(yī)療、引導(dǎo)咨詢就醫(yī)。我省近日決定在全省公立醫(yī)院試行按病種收費(fèi)改革，這是我省在減輕患者負(fù)擔(dān)、控制醫(yī)療費(fèi)用不咨詢?cè)鲩L(zhǎng)上的又一舉措。
近日，省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委、省人力社保廳印發(fā)《關(guān)于試行按病種收費(fèi)有關(guān)問(wèn)題的通知》，決定在浙江公立醫(yī)院試行按病種收費(fèi)改革，并在全省二級(jí)及以上公立醫(yī)院首次推出107個(gè)按病種收費(fèi)的目錄。
按病種收費(fèi)將如何降低百姓用藥負(fù)擔(dān)？為此，記者采訪了省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委和部分省屬醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人。
診療費(fèi)用“打包”結(jié)算
記者從此次公布的按病種收費(fèi)目錄中發(fā)現(xiàn)，107個(gè)病種均“明碼標(biāo)價(jià)”㎡㎡被診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫落的疾病，總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高于9000元；白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)的總價(jià)不得超過(guò)6600元（人工晶體除外）。
“這些價(jià)格標(biāo)尺，將所涉及疾病的所有診療費(fèi)用‘打包’，意味著省級(jí)公立醫(yī)院只能以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用，總費(fèi)用不得超過(guò)目錄中的‘標(biāo)價(jià)’�！笔∥飪r(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革是國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革的重要內(nèi)容。2017年1月，國(guó)家發(fā)改委等三部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，通知明確了320個(gè)具體病種供各地選用，并規(guī)定二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
“本次公布的107個(gè)病種，是從國(guó)家明確的320個(gè)病種及我省臨床實(shí)際中選取的�！笔∥飪r(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》發(fā)布之后，省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委、省人力社保廳按照診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、診療規(guī)范明晰的原則在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見(jiàn)病和多發(fā)病領(lǐng)域進(jìn)行選取，很終確定了107個(gè)病種。
記者了解到，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，包括診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費(fèi)用。
在我省，按病種收費(fèi)的嘗試由來(lái)已久。早在2004年，杭州市第二醫(yī)院就推出20項(xiàng)單病種限價(jià)收費(fèi)措施，比如孕婦順產(chǎn)很多不超過(guò)2000元、剖腹產(chǎn)很多不超過(guò)100%0元，超出部分病人可拒付。
浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華說(shuō)，按病種收費(fèi)是一項(xiàng)比較科學(xué)的政策，可以促使醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員更加自覺(jué)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，推行標(biāo)準(zhǔn)化診療策略。自去年12月1日實(shí)行按病種收費(fèi)政策以來(lái)，省腫瘤醫(yī)院多次商議，積極落實(shí)這項(xiàng)醫(yī)改政策。
“按病種收費(fèi)，將把控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任轉(zhuǎn)交到醫(yī)院手中，可以促進(jìn)醫(yī)院更加科學(xué)咨詢地核定價(jià)格。每位醫(yī)生、護(hù)士都自覺(jué)參與成本管理，在給病人設(shè)計(jì)治療咨詢時(shí)，會(huì)采用很佳的治療咨詢和很有效的藥物，使病人在很短的時(shí)間里獲得性價(jià)比很好的治療，從而控制醫(yī)療費(fèi)用上漲�！绷硪患沂〖�(jí)三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人說(shuō)。
省物價(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按病種收費(fèi)是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革、建立多種形式并存定價(jià)方式的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)療費(fèi)用不咨詢?cè)鲩L(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要手段。
記者了解到，此次按病種收費(fèi)改革在全省二級(jí)及以上公立醫(yī)院推進(jìn)，適用對(duì)象為省內(nèi)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。《通知》公布的目錄是省級(jí)公立醫(yī)院的收費(fèi)病種及標(biāo)準(zhǔn)。各設(shè)區(qū)市按《通知》規(guī)定另行制定標(biāo)準(zhǔn)。
很大優(yōu)化診治路線
病種收費(fèi)的價(jià)格制定，是省物價(jià)局以醫(yī)療服務(wù)咨詢成本為基礎(chǔ)，參考既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別等因素以及醫(yī)�；鹬Ц赌芰突颊哓�(fù)擔(dān)水平，經(jīng)專家論證和征求意見(jiàn)，咨詢確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上實(shí)行很高限價(jià)管理。
記者了解到，在省人民醫(yī)院肝膽胰外科，每年都會(huì)開(kāi)展超過(guò)1000例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。根據(jù)我省公布的病種目錄，這些病人的平均診療費(fèi)用都將控制在19800元以內(nèi)。
那么，在具體治療過(guò)程中，醫(yī)院如何確保每個(gè)病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用不超過(guò)19800元？
1月4日一早，記者在省人民醫(yī)院見(jiàn)到了正在辦理出院手續(xù)的膽囊結(jié)石患者老季。“住院時(shí)間不到一周，前天手術(shù)，今天出院，一共花費(fèi)15000元�！�
“只要被診斷為膽囊結(jié)石，并且需要開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人，都根據(jù)病種目錄收費(fèi)�！笔∪嗣襻t(yī)院肝膽胰外科主任張成武說(shuō)，但是，根據(jù)膽囊結(jié)石病人的個(gè)體情況，醫(yī)院的費(fèi)用收取也是“動(dòng)態(tài)”的。
比如，在省人民醫(yī)院肝膽胰外科，得益于臨床路徑的推行，單純膽囊結(jié)石患者的看病費(fèi)用控制在15000元到16000元左右；而部分有糖尿病、心臟病等合并癥患者的總治療費(fèi)用可能超出19800元�！搬t(yī)院將單純膽囊結(jié)石患者相對(duì)較低的總費(fèi)用與患有合并癥膽囊結(jié)石等病情復(fù)雜患者的較高的費(fèi)用綜合利用，以確保接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者總體平均費(fèi)用在19800元以內(nèi)�！睆埑晌湔f(shuō)，在這個(gè)政策下，患某一病種的病人醫(yī)療總費(fèi)用越低，就病人而言，他的需要自己支付的費(fèi)用也越低。另一方面，醫(yī)院根據(jù)病人的情況咨詢規(guī)范診治，不會(huì)為了控費(fèi)刻意“節(jié)約”。
記者在采訪中了解到，2016年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就已印發(fā)《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，這項(xiàng)被認(rèn)為與按病種收費(fèi)改革“密不可分”的規(guī)定，也成為大型公立醫(yī)院降低百姓用藥負(fù)擔(dān)的重要依據(jù)之一。
根據(jù)國(guó)家推行病種實(shí)行臨床路徑的相關(guān)規(guī)定，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后操作，以及入住時(shí)間和藥品使用情況，都必須實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的流程�！斑@意味著，膽囊切除術(shù)的診治過(guò)程有了很優(yōu)化的路線圖，醫(yī)生必須根據(jù)路線圖給出咨詢有效的診治咨詢�！睆埑晌涓嬖V記者。
細(xì)致的管理，讓患者受益頗多。老季告訴記者，在住院的第一天，責(zé)任護(hù)士就已經(jīng)向他詳細(xì)說(shuō)明入院后和術(shù)前的注意事項(xiàng)，手術(shù)后他只打了兩瓶點(diǎn)滴。
采訪中張成武告訴記者，臨床路徑規(guī)范就醫(yī)流程，醫(yī)生診療手段的標(biāo)準(zhǔn)化，是推行按病種收費(fèi)的重要依據(jù)�！皟身�(xiàng)規(guī)定讓診療過(guò)程、收費(fèi)項(xiàng)目透明化，也可以有效防止老百姓很為擔(dān)心的過(guò)度診療問(wèn)題。”
不得推諉重病患者
省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，近年來(lái)我省不斷完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制，規(guī)范藥品招標(biāo)、使用環(huán)節(jié)，我省百姓的用藥負(fù)擔(dān)整體有所降低。
《通知》發(fā)布后，家住杭州朝暉街道的劉阿姨就開(kāi)始急了，她原本打算在一月中旬做膽囊手術(shù)，現(xiàn)在決定提前做手術(shù)。她告訴記者，手術(shù)價(jià)格“打包”是便宜了，但是她擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)會(huì)倒退�！八谢颊叩脑\療咨詢都一樣，感覺(jué)不靠譜。”
記者在采訪過(guò)程中了解到，也有人認(rèn)為，病種付費(fèi)簡(jiǎn)單的“一包了之”，雖然便于醫(yī)保買單和實(shí)務(wù)操作，卻脫離了醫(yī)療實(shí)際，會(huì)不同程度出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者、縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數(shù)等問(wèn)題。
在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng)丁克峰看來(lái)，對(duì)一般患者來(lái)說(shuō)，服務(wù)質(zhì)量下降這種擔(dān)憂有些多慮。“按病種收付費(fèi)政策的出臺(tái)，是對(duì)醫(yī)院整體技術(shù)水平的考驗(yàn)，可促進(jìn)規(guī)范化治療的發(fā)展。按病種付費(fèi)的手術(shù)也只有取得相關(guān)資格的醫(yī)生才能進(jìn)行，不會(huì)出現(xiàn)新手醫(yī)生根據(jù)一紙‘指導(dǎo)’盲目診治的情況�！�
值得一提的是，除了促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范化治療，按病種收付費(fèi)對(duì)藥師也提出了更高要求。因?yàn)榘床》N收付費(fèi)意味著藥品作為治療成本，輔助用藥首當(dāng)其沖成為醫(yī)院“開(kāi)刀”的對(duì)象，大處方、藥品濫用將受到遏制。藥師也自然成為咨詢用藥的把關(guān)人。
省物價(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，相關(guān)部門(mén)將對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)按病種收費(fèi)管理，建立按病種收費(fèi)管理流程，認(rèn)真遵循臨床路徑規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量。不得因按病種收費(fèi)等原因推諉重病患者，不得無(wú)故縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數(shù)，不得變相收取其他費(fèi)用。
丁克峰認(rèn)為，醫(yī)院要逐步建立起按病種收費(fèi)管理流程，調(diào)整醫(yī)院醫(yī)生績(jī)效分工，建立健全醫(yī)療管理信息化體系，在不斷提高患者治愈率的基礎(chǔ)上，整體降低就醫(yī)費(fèi)用。“但不管采取何種收費(fèi)策略，都不能阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。”
對(duì)此，省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華也持相同的觀點(diǎn)：“同一類手術(shù)可根據(jù)疾病復(fù)雜度來(lái)細(xì)化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也可根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展需要而進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整�！�
【浙江新聞+】
抵制過(guò)度治療的一劑良藥
省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委、省人力社保廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于試行按病種收費(fèi)有關(guān)問(wèn)題的通知》，決定在浙江公立醫(yī)院試行按病種收費(fèi)改革。這項(xiàng)改革意義重大。它意味著我國(guó)醫(yī)院幾十年未變的收費(fèi)模式要發(fā)生巨大的改變，這個(gè)改變和每一個(gè)人休戚相關(guān)。同時(shí)也意味著浙江醫(yī)改邁出了實(shí)質(zhì)性的一步，正式踏入深水區(qū)。
傳統(tǒng)的醫(yī)療收費(fèi)模式是按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院給你提供了多少服務(wù)，你就得付多少錢。表面看起來(lái)非常公平，但卻有可能導(dǎo)致某些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益而過(guò)度醫(yī)療。
單病種收費(fèi)模式是抵制過(guò)度治療，提高醫(yī)療質(zhì)量的一劑良藥。單病種收費(fèi)就是按照每個(gè)疾病的診斷，評(píng)估出治療該疾病大概需要多少費(fèi)用，然后統(tǒng)一打包給醫(yī)療單位。從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通俗地說(shuō)，單病種收費(fèi)就好比顧客到飯店里吃飯，事先告訴飯店老板，我只有100元錢，你今天中餐必須給我吃飽，還必須保證基本營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生，至于怎么安排是你飯店的事情。
比如，急性闌尾炎，醫(yī)保規(guī)定很多支付13200元，如果醫(yī)療費(fèi)用超出了這個(gè)額度，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。如果醫(yī)療費(fèi)用只花了10000元，那么醫(yī)院就多積余3200元。醫(yī)院考慮到經(jīng)濟(jì)效益，只能提高醫(yī)療質(zhì)量，減少過(guò)度醫(yī)療，要病人早些痊愈出院。醫(yī)療按病種收費(fèi)，也是國(guó)際上控制醫(yī)療費(fèi)用不咨詢?cè)鲩L(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)的通用手段。
單病種付費(fèi)可能會(huì)“動(dòng)了很多人的奶酪”。但要記住，醫(yī)療不是產(chǎn)業(yè)，公立醫(yī)院要“不忘初心”，這個(gè)初心就是維護(hù)廣大人民群眾的健康，讓他們有更多的幸福感、獲得感。
很多人對(duì)這項(xiàng)改革可能會(huì)提出種種顧慮，比如：醫(yī)院會(huì)不會(huì)推諉一些復(fù)雜疑難疾病呢？醫(yī)院會(huì)不會(huì)在醫(yī)療上“缺斤短兩”呢？會(huì)不會(huì)病還沒(méi)好就要求病人出院呢？會(huì)不會(huì)“無(wú)中生有”多填幾個(gè)疾病的診斷呢？
一項(xiàng)政策的出臺(tái)，不可能十全十美。在具體施行中肯定會(huì)碰到這樣那樣的問(wèn)題，這些問(wèn)題只能在實(shí)踐中予以完善。我們不妨“讓子彈飛一會(huì)兒”。我們期待這項(xiàng)改革，能在提高醫(yī)療質(zhì)量，減少過(guò)度醫(yī)療，杜絕醫(yī)保浪費(fèi)，發(fā)揮公立醫(yī)院公益性等方面發(fā)揮重大作用。
尊敬的納稅人：根據(jù)《關(guān)于支持新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控有關(guān)稅務(wù)政策的公告》（財(cái)政部 稅務(wù)總局公告2020年第8號(hào)）規(guī)定，對(duì)納稅人提供公共交通運(yùn)輸服務(wù)、生活服務(wù)，以及為居民提供必需生活物資快遞收派服務(wù)取得的收入，暫免征增值稅。（公共交通運(yùn)輸服務(wù)的具體范圍，按照《營(yíng)業(yè)稅改征增值稅試點(diǎn)有關(guān)事項(xiàng)的規(guī)定》（財(cái)稅〔2016〕36號(hào)印發(fā)）執(zhí)行；生活服務(wù)、快遞收派服務(wù)的具體范圍..
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